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Febre reumática

28 ago 2008

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Definição e Epidemiologia
É uma doença inflamatória sistêmica causada por complicações tardias da infecção estreptocócica das vias aéreas superiores
Pico de incidência entre 5 e 15 anos de idade, podendo acontecer em adultos
Rara em crianças menores que 4 anos
Sem predileção entre sexos
O
risco é maior quando há persistência do organismo infectante ou quando
os níveis de antiestreptolisina o (ASO) são de grande magnitude
Existe um grande risco de recorrência
Este risco é maior
em indivíduos com doença cardíaca reumática preexistente
em indivíduos que sofreram infecções sintomáticas na garganta
O risco diminui com o aumento da idade e do tempo transcorrido desde o último ataque reumático
Há um aumento da incidência com o superpovoamento em ambientes fechados
A incidência é muito maior nos países em desenvolvimento
Etiopatogenia
Causada por infecção do trato respiratório superior por estreptococos do grupo A de Lancefield
Predominância dos sorotipos 3, 5, 18, 24
O mecanismo inflamatório da doença não é claro, mas existem as seguintes teorias
Os produtos estreptocócicos como as estreptolisinas O e S promovem efeitos tóxicos
Complexos imunes e superantígenos estreptocócicos mediando inflamação
Mimetismo molecular - semelhança entre antígenos humanos e estreptocócicos causando uma reatividade auto-imune
A
titulação dos anticorpos contra os antígenos estreptocócicos é
normalmente maior nos pacientes com febre reumática aguda quando
comparada com pacientes com infecção não complicada
Existem sugestões de que a febre reumática pode ter características genéticas
Tende a atingir mais de uma pessoa da mesma família
Se desenvolve em poucos indivíduos com infecção estreptocócica imunologicamente significativa
Tende a ser recorrente
Indivíduos propensos à resposta exagerada aos antígenos estreptocócicos
Patologia
Caracterizada por lesões inflamatórias do tecido conjuntivo, principalmente
Do coração
Das articulações
Subcutâneo
Presença de nódulos de Aschoff - lesões inflamatórias perivasculares focais
Miócitos de Anichkov - células com núcleos alongados com um padrão característico de cromatina
No coração podem ser achados
endocardite, miocardite e pericardite
deformações nas valvas e anexos valvares
A artrite é caracterizada por exsudato fibrinoso e derrame estéril sem erosão das superfícies articulares ou formação de pano
Os nódulos subcutâneos possuem muitas características em comum com os nódulos de Aschoff
Achados Laboratoriais
O Hemograma pode mostrar
Leucocitose com aumento de polimorfonucleares
Anemia normocítica e normocrômica branda
Evidências de inflamação aguda
Aumento da proteína C-reativa (PCR)
Aumento da velocidade de hemosemientação (VHS)
Infecção por estreptococos do grupo A de Lancefield
Cultura de faringe na faringite
Anticorpos antiestreptocócicos (anti-estreptolisina O, anti-DNAse B ou anti-hialuronidase) em elevadas titulações
Sinais e Sintomas
A febre reumática é uma doença multissistêmica, e produz sinais e sintomas em diversos órgãos
Articulações
Coração
Pele
Sistema nervoso central
Tecido subcutâneo
A combinação e a intensidade do acometimento de cada sistema são extremamente variados
A
latência entre a infecção estreptocócica e o início dos sintomas da
febre reumática aguda pode variar de uma a cinco semanas (média = 19
dias)
Pode ter início abrupto e com toxemia, insidioso ou mesmo subclínico
Na maior parte dos casos, febre e comprometimento das articulações são as primeiras manifestações
Manifestações maiores
Artrite
Pode estar presente em aproximadamente 75 por cento dos casos
Caracterizada por dor, inchaço, calor, eritema nas articulações, limitação dos movimentos
Mais freqüente nas articulações maiores do esqueleto apendicular - Joelhos e tornozelos
Pode ocorrer também nos punhos e cotovelos com uma freqüência considerável
Quadris e pequenas articulações das mão e pés são afetados ocasionalmente
O acometimento de outras articulações é incomum
Líquido sinovial estéril na cultura
Pode conter milhares de glóbulos brancos, com o predomínio de polimorfonucleares
Comumente se apresenta como uma poliartrite migratória
O episódio de poliartrite raramente dura mais de quatro semanas e não deixa dano articular
Cardite
Está presente em aproximadamente 40 a 50 por cento dos casos
Pode acometer o endocárdio, miocárdio ou o preicárdio
É a única manifestação que pode deixar danos permanentes
Geralmente branda ou assintomática, também pode ser fulminante
Presença de uma das seguintes manifestações
Sopro orgânico novo
sistólico apical
mesodiastólico apical
diastólico basal
na presença de outros sopros o diagnóstico fica reservado
Cardiomegalia
Pericardite
Insuficiência cardíaca congestiva
Coréia de Sydenham
Está presente em aproximadamente 15 por cento dos casos
Síndrome neurológica com um período de latência variado, geralmente mais longo que o das outras manifestações
Pode ocorrer em sua forma "pura", desacompanhada de outras manifestações
São movimentos desordenados dos membros, tiques e contrações faciais, fala arrastada ou abrupta
Pode ser unilateral
Cessa com o sono e pode ser suprimida por descanso, sedação ou vontade
A manifestação maior mais frequentemente associada é a cardite
Nódulos subcutâneos
Indolores
Podem medir de poucos milímetros a 2 cm
Aparecem
preferencialmente nas regiões extensoras de cotovelos, joelhos e
punhos, occipital e próxima aos processos transversos das vértebras
torácicas e lombares
Podem persistir por várias semanas
Raramente são a única manifestação maior
Geralmente associados à cardite, com esta tendendo a ser mais grave
Eritema marginado
Início como uma mácula ou pápula ou evolui centrifugamente, quando a pele do centro volta ao normal
As lesões não são pruriginosas nem endurecidas, e desaparecem à pressão
Lesões adjacentes podem coalescer
São comuns no tronco, mas podem aparecer nas partes proximais das extremidades
Não aparecem no rosto
Diagnóstico
Em 1944, T. D. Jones propõe critérios diagnósticos que foram revisados e atualizados, e são utilizados atualmente
Manifestações maiores
Artrite
Cardite
Coréia de Sydenham
Nódulos subcutâneos
Eritema marginado
Manifestações menores
Achados clínicos
Febre
Artralgia
Achados Laboratoriais
Aumento da PCR
Aumento do VHS
Duas das manifestações maiores fecha o diagnóstico
Uma
manifestação maior e duas menores sugerem uma alta probabilidade de
febre reumática aguda quando acompanhadas de evidências de infecção
pelo estreptococos do grupo A
Deve
ser feito o diagnóstico diferencial com doenças como artrite
reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, doença de Still, doença de
Lyme, entre muitas outras
O
diagnóstico não se prende aos guidelines dos critérios de Jones,
podendo ser feito quando estes não são preenchidos completamente
Tratamento
Erradicação dos estreptococos
Preferencialmente com Penicilina G benzatina
Pode ser usado eritromicina, mas atentar para a resistência emergente
Antiinflamatórios
São usados para aliviar os sintomas e melhorar a função de órgãos acometidos
Ácido acetilsalicílico
Usada em pacientes com poliartrite aguda com cardite branda, sem sinais de insuficiência cardíaca congestiva
Diminui a inflamação das articulações e a febre
O início deve ser gradual para evitar náuseas e vômitos
Corticosteróides
Usados em pacientes com cardite grave, com manifestação clínica de insuficiência cardíaca congestiva
Deve se monitorar alterações do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a supressão do sistema imune
Evolução e Prognóstico
Se não tratado, o episódio de febre reumática aguda dura, aproximadamente, três meses
Na cardite grave este período pode aumentar
A febre reumática crônica ocorre preferencialmente em quem tem história de episódios agudos prévios
Óbitos por falência cardíaca congestiva do quadro agudo são raros
As únicas sequelas são aquelas da doença cardíaca reumática, principalmente com lesão das valvas mitral e aórtica
Prevenção
A prevenção primária consiste na eliminação do patógeno na infecção das vias aéreas
A prevenção secundária consiste em impedir a recorrência em pessoas com propensão
A presença de cardite é um importante indicador de susceptibilidade
Medicação utilizada
Penicilina G benzatina
Penicilina V
Sulfadiazina
Para indivíduos alérgicos às medicações acima: Eritromicina
Duração do tratamento
Febre reumática sem cardite - escolher o mais longo entre
Cinco anos
Até completar vinte e um anos
Febre reumática com cardite mas sem doença residual - escolher o mais longo entre
Dez anos desde o último episódio
Longo período após entrar na vida adulta
Febre reumática com cardite com doença residual - escolher o mais longo entre
Dez anos desde o último episódio
Até completar quarenta anos
Profissionais com alto risco de contato com estreptococos devem ter mais cuidado na profilaxia da febre reumática
Pacientes com doença valvar residual devem receber profilaxia contra endocardite bacteriana nos procedimentos necessários
A profilaxia para a febre reumática não isenta a necessidade da profilaxia para a endocardite bacteriana
Referências
Exame clínico, editores Celmo Celeno Porto [et al.], 5 ed.,Guanabara Koogan S.A., 2004
Fisiologia, editores Robert M. Berne [et al.], 5 ed., Elsevier, 2004
Tratado de Fisiologia Médica, editores Guyton & Hall, 10 ed., Guanabara Koogan S.A., 2002
Harrison medicina interna, editores Dennis L.Kasper [et al.], 16 ed., McGraw-Hill, Interamericana do Brasil Ltda, 2006
Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005

 

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