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Sepse
28 ago 2008
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Sepse
Conceitos básicos
A evolução natural de um quadro de sepse pode ser o óbito, por falência múltipla dos órgãos
É um quadro de letalidade muito elevada, sendo a principal causa de óbito em UTIs não coronarianas
Desenvolvem sepse aqueles pacientes que não conseguem controlar uma infecção em sua fase inicial
Na sepse há uma elevada produção de produtos bacterianos
Pacientes imunocomprometidos podem desenvolver quadros de sepse potencialmente graves
Colonização
Presença de microrganismos em um tecido sem que haja resposta inflamatória
Infecção
Presença de um agente infeccioso e de uma resposta inflamatória
Bacteremia
Presença de bactérias viáveis na corrente sanguínea, evidenciadas pela hemocultura
Síndrome da resposta inflamatória sistema - SRIS
Conjunto de sinais clínicos associados a dados laboratoriais, que representam uma resposta a uma reação do tipo:
Infecciosa
Traumática
Inflamatória
Necessita pelo menos de 2 dos seguintes critérios:
Temperatura corporal menor que 38 graus e maior que 36 graus centígrados
Frequência cardíaca acima de 90 bpm
Frequência respiratória acima de 20 ipm ou PaCO2 menor que 32 mmHg
Leucometria maior que 12.000 por mm3 ou menor que 4.000 por mm3, ou mais de 10 por cento de formas jovens
Há sepse quando a SRIS for causada por uma infecção
Choque séptico
É a associação de sepse grave com:
Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou
Queda de 40 mmHg na pressão arterial basal do paciente ou
Pressão arterial média de 60 mmHg, apesar de reposição volêmica adequada e uso de drogas vasoativas
Um paciente em choque séptico vai apresentar:
Acidose lática
Oligúria
Estado mental alterado
Pacientes submetidos à ventilação mecânica podem não apresentar alteração da frequência respiratória, quando em choque séptico
Nestes casos deve-se estar atento para os seguintes comemorativos:
Febre inexplicada
Presença de sangramentos
Plaquetopenia
Dependência de uma maior fração de oxigênio
Fisiopatologia
Os modelos de sepse mais bem estudados são aqueles produzidos por bacilos gram negativos
Nos quadros sépticos por bacilos gram negativos é produzida a endotoxina LPS (lipopolissacarídeo)
Nos quadros sépticos produzidos por gram positivos é produzida a endotoxina TSST-1 (toxina 1 do choque séptico)
Os macrófagos possuem receptores para a LPS, que uma vez ligada desencadeia a ativação do sistema imune
Citocinas e sistema de coagulação
Com a ativação do sistema imune são produzidas citocinas:
Pró-inflamatórias
Fator ativador de plaquetas
Citocinas anti-inflamatórias
A sepse leva à formação de substâncias pró-coagulantes e à diminuição de substâncias anti-coagulantes
Com isso há formação de microtrombos, podendo desencadear:
Coagulação intravascular disseminada (CIVD)
Hemorragias
Disfunção em múltiplos órgãos
Formas de diagnóstico
Epidemiológico
Teoricamente todos os agentes infecciosos podem causar septicemias
Porém os principais agentes são as bactérias
Agentes mais comumente associados ás sepses:
E. coli
Klebsiella spp
Enterobacter spp
Proteus spp
Cocos gram positivos (estafilococos)
Pseudomonas aeruginosa
Em pediatria são isolados com maior frequência:
Streptococcus agalactidae (até os 3 meses de idade)
Haemophilus influenzae
Meningococo (em crianças maiores)
Etiologia da sepse bacteriana comunitária
Foco abdominal
Bacilos gram-negativos entéricos aeróbios - E.coli
Bacilos gram negativos entérico anaeróbios - Bacteroides fragilis
Cocos gram positivos aeróbios - Enterococcus faecalis
Trato urinário
Enterobactérias - E. coli, Proteus spp.
Pele
Cocos gram positivos - Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
Bacilos gram positivos - Clostridium perfringens
Aparelho respiratório
Cocos gram positivos - Streptococcus pneumoniae
Bacilos gram negativos - Haemophilus influenzae
Bactérias atípicas - Mycoplasma pneumoniae, Legionela pneumophila
A sepse hospitalar está relacionado ao tipo de invasão:
Cateter - estafilococos (incluindo os coagulase negativo)
Respirador - Pseudomonas aeruginosa
Sondas - enterobactérias e estafilococos
Clínico
Está associado a um foco infeccioso ligado a uma SRIS
As manifestações clínicas são inespecíficas e variadas, dependendo da infecção inicial
Seja qual for a etiologia um quadro de sepse se manifesta por:
Quadro febril agudo
Calafrios
Taquicardia
Toxemia
Depressão sensorial
Hepatoesplenomegalia
Tendência á oligúria
Eventualmente um quadro se sepse pode apresentar
Icterícia
Exantemas
Fenômenos hemorrágicos
Comemorativos gerais de um quadro séptico:
Febre ou hipotermia, esta última um sinal de mal prognóstico
Hiperventilação
Lesões cutâneas
Petéquias, equimoses e púrpuras
Estes sinais evidenciam distúrbios da coagulação
São comuns em quadros sépticos provocados por:
Meningococo
Staphylococcus
Hemófilos
Outros gram negativos
Alteração do nível de consciência
Polineuropatia periférica
Fraqueza muscular
Diminuição dos reflexos tendíneos
Interfere no tempo de ventilação mecânica
Icterícia
Hemólise
Colestase hepática
Insuficiência hepática
Hepatoesplenomegalia
Anemia por hemólise
Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
Hemograma pode apresentar
Anemia
Leucograma com:
Leucocitose maior que 11.000 mm3 ou
Leucopenia menor que 4.000 mm3
Neutrofilia acima de 65 por cento segmentados
Desvio à esquerda
VHS elevada
Anaeosinofilia
Provas de função renal
Dosagem de uréia e creatinina sérica
Exame de elementos anormais e sedimentos de urina
Provas de função hepática
Transaminases
Bilirrubina
Gama GT
Fosfatase alcalina
Coagulograma
Tempo de atividade de protrombina
Tempo parcial de tromboplastina
Dosagem do fibrinogênio
Contagem de plaquetas
Gasometria arterial
É um exame de rotina
O consumo de bicarbonato sugere má-perfusão, sendo indicativo de sepse complicada
A alcalose respiratória compensatória é esperada na presença de consumo de bicarbonato
Diminuição da PO2 sugere comprometimento pulmonar
Dosagem de eletrólitos
Pode indicar desidratação ou insuficiência renal
Diagnóstico por imagem
Pode identificar o foco da infecção
Exame do líquor
Deve ser realizado na presença de irritação meníngea
É importante na sepse neonatal
Dosagem com biomarcadores
Proteína C reativa
Procalcitonina
Exames específicos
Hemocultura
Fundamental para o diagnóstico de sepse
Devem ser colhidas 3 amostras em locais diferentes
Bacterioscopia e fungoscopia
Antibiograma
Importante para determinar a sensibilidade ou resistência
Métodos imunológicos
Para identificação de antígenos do agente infeccioso
Identificação de anticorpos que possam ser utilizados
Tratamento - terapia antimicrobiana
A sepse é uma urgência infecciosa
Muitas vezes não se pode aguardar os resultados dos exames laboratoriais para se iniciar a terapia antimicrobiana
A terapêutica inicial deve ser empírica, porém deve se basear em parâmetros de escolha
Parãmetros de escolha para a terapia antimicrobiana empírica:
Foco de origem da sepse, que orienta os possíveis ou prováveis agentes microbianos
Origem do paciente, que determina se a sepse é hospitalar ou comunitária
Conhecimento das condições imunitárias do paciente, envolvendo:
Idade
Estado nutricional
Diabetes
Insuficiência renal
Imunossupressão
Quimioterápicos
Alcoolismo
Doenças broncopulmonares crônicas
Estado gestacional
Cardiopatia
Neoplasias
Hipersensibilidade a medicamentos
Referências
Rotinas
de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias,
Editores Walter Tavares,. Luis Alberto Carneiro Marinho, 2a. ed, 2007
Harrison medicina interna, editores Dennis L.Kasper [et al.], 16 ed., McGraw-Hill, Interamericana do Brasil Ltda, 2006
Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005
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