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Sepse

28 ago 2008

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Conceitos básicos

A evolução natural de um quadro de sepse pode ser o óbito, por falência múltipla dos órgãos

É um quadro de letalidade muito elevada, sendo a principal causa de óbito em UTIs não coronarianas

Desenvolvem sepse aqueles pacientes que não conseguem controlar uma infecção em sua fase inicial

Na sepse há uma elevada produção de produtos bacterianos

Pacientes imunocomprometidos podem desenvolver quadros de sepse potencialmente graves

Presença de microrganismos em um tecido sem que haja resposta inflamatória

Presença de um agente infeccioso e de uma resposta inflamatória

Presença de bactérias viáveis na corrente sanguínea, evidenciadas pela hemocultura

Síndrome da resposta inflamatória sistema - SRIS

Conjunto de sinais clínicos associados a dados laboratoriais, que representam uma resposta a uma reação do tipo:

Necessita pelo menos de 2 dos seguintes critérios:

Temperatura corporal menor que 38 graus e maior que 36 graus centígrados

Frequência cardíaca acima de 90 bpm

Frequência respiratória acima de 20 ipm ou PaCO2 menor que 32 mmHg

Leucometria maior que 12.000 por mm3 ou menor que 4.000 por mm3, ou mais de 10 por cento de formas jovens

Há sepse quando a SRIS for causada por uma infecção

Choque séptico

É a associação de sepse grave com:

Pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou

Queda de 40 mmHg na pressão arterial basal do paciente ou

Pressão arterial média de 60 mmHg, apesar de reposição volêmica adequada e uso de drogas vasoativas

Um paciente em choque séptico vai apresentar:

Acidose lática

Estado mental alterado

Pacientes submetidos à ventilação mecânica podem não apresentar alteração da frequência respiratória, quando em choque séptico

Nestes casos deve-se estar atento para os seguintes comemorativos:

Febre inexplicada

Presença de sangramentos

Dependência de uma maior fração de oxigênio

Os modelos de sepse mais bem estudados são aqueles produzidos por bacilos gram negativos

Nos quadros sépticos por bacilos gram negativos é produzida a endotoxina LPS (lipopolissacarídeo)

Nos quadros sépticos produzidos por gram positivos é produzida a endotoxina TSST-1 (toxina 1 do choque séptico)

Os macrófagos possuem receptores para a LPS, que uma vez ligada desencadeia a ativação do sistema imune

Citocinas e sistema de coagulação

Com a ativação do sistema imune são produzidas citocinas:

Pró-inflamatórias

Fator ativador de plaquetas

Citocinas anti-inflamatórias

A sepse leva à formação de substâncias pró-coagulantes e à diminuição de substâncias anti-coagulantes

Com isso há formação de microtrombos, podendo desencadear:

Coagulação intravascular disseminada (CIVD)

Disfunção em múltiplos órgãos

Formas de diagnóstico

Epidemiológico

Teoricamente todos os agentes infecciosos podem causar septicemias

Porém os principais agentes são as bactérias

Agentes mais comumente associados ás sepses:

Enterobacter spp

Cocos gram positivos (estafilococos)

Pseudomonas aeruginosa

Em pediatria são isolados com maior frequência:

Streptococcus agalactidae (até os 3 meses de idade)

Haemophilus influenzae

Meningococo (em crianças maiores)

Etiologia da sepse bacteriana comunitária

Bacilos gram-negativos entéricos aeróbios - E.coli

Bacilos gram negativos entérico anaeróbios - Bacteroides fragilis

Cocos gram positivos aeróbios - Enterococcus faecalis

Trato urinário

Enterobactérias - E. coli, Proteus spp.

Cocos gram positivos - Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Bacilos gram positivos - Clostridium perfringens

Aparelho respiratório

Cocos gram positivos - Streptococcus pneumoniae

Bacilos gram negativos - Haemophilus influenzae

Bactérias atípicas - Mycoplasma pneumoniae, Legionela pneumophila

A sepse hospitalar está relacionado ao tipo de invasão:

Cateter - estafilococos (incluindo os coagulase negativo)

Respirador - Pseudomonas aeruginosa

Sondas - enterobactérias e estafilococos

Está associado a um foco infeccioso ligado a uma SRIS

As manifestações clínicas são inespecíficas e variadas, dependendo da infecção inicial

Seja qual for a etiologia um quadro de sepse se manifesta por:

Quadro febril agudo

Depressão sensorial

Hepatoesplenomegalia

Tendência á oligúria

Eventualmente um quadro se sepse pode apresentar

Fenômenos hemorrágicos

Comemorativos gerais de um quadro séptico:

Febre ou hipotermia, esta última um sinal de mal prognóstico

Hiperventilação

Lesões cutâneas

Petéquias, equimoses e púrpuras

Estes sinais evidenciam distúrbios da coagulação

São comuns em quadros sépticos provocados por:

Outros gram negativos

Alteração do nível de consciência

Polineuropatia periférica

Fraqueza muscular

Diminuição dos reflexos tendíneos

Interfere no tempo de ventilação mecânica

Colestase hepática

Insuficiência hepática

Hepatoesplenomegalia

Anemia por hemólise

Diagnóstico laboratorial

Exames inespecíficos

Hemograma pode apresentar

Leucograma com:

Leucocitose maior que 11.000 mm3 ou

Leucopenia menor que 4.000 mm3

Neutrofilia acima de 65 por cento segmentados

Desvio à esquerda

Provas de função renal

Dosagem de uréia e creatinina sérica

Exame de elementos anormais e sedimentos de urina

Provas de função hepática

Fosfatase alcalina

Tempo de atividade de protrombina

Tempo parcial de tromboplastina

Dosagem do fibrinogênio

Contagem de plaquetas

Gasometria arterial

É um exame de rotina

O consumo de bicarbonato sugere má-perfusão, sendo indicativo de sepse complicada

A alcalose respiratória compensatória é esperada na presença de consumo de bicarbonato

Diminuição da PO2 sugere comprometimento pulmonar

Dosagem de eletrólitos

Pode indicar desidratação ou insuficiência renal

Diagnóstico por imagem

Pode identificar o foco da infecção

Exame do líquor

Deve ser realizado na presença de irritação meníngea

É importante na sepse neonatal

Dosagem com biomarcadores

Proteína C reativa

Exames específicos

Fundamental para o diagnóstico de sepse

Devem ser colhidas 3 amostras em locais diferentes

Bacterioscopia e fungoscopia

Importante para determinar a sensibilidade ou resistência

Métodos imunológicos

Para identificação de antígenos do agente infeccioso

Identificação de anticorpos que possam ser utilizados

Tratamento - terapia antimicrobiana

A sepse é uma urgência infecciosa

Muitas vezes não se pode aguardar os resultados dos exames laboratoriais para se iniciar a terapia antimicrobiana

A terapêutica inicial deve ser empírica, porém deve se basear em parâmetros de escolha

Parãmetros de escolha para a terapia antimicrobiana empírica:

Foco de origem da sepse, que orienta os possíveis ou prováveis agentes microbianos

Origem do paciente, que determina se a sepse é hospitalar ou comunitária

Conhecimento das condições imunitárias do paciente, envolvendo:

Estado nutricional

Insuficiência renal

Imunossupressão

Quimioterápicos

Doenças broncopulmonares crônicas

Estado gestacional

Hipersensibilidade a medicamentos

Rotinas
de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias,
Editores Walter Tavares,. Luis Alberto Carneiro Marinho, 2a. ed, 2007

Harrison medicina interna, editores Dennis L.Kasper [et al.], 16 ed., McGraw-Hill, Interamericana do Brasil Ltda, 2006

Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005

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