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Ventilação mecânica - Parâmetros básicos

28 ago 2008

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Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
É a concentração inspirada de oxigênio fornecida pelo respirador
No início da ventilação mecânica costuma ser igual a 100 por cento
Com a estabilização do paciente, esta deverá sempre que possível ser reduzida para menos de 50 por cento
O objetivo é se evitar a toxicidade pelo oxigênio
Volumes e freqüência respiratória:
O volume corrente (VC) ao se iniciar a ventilação mecânica costuma em geral, ser em torno de 8 a 10 ml por kg de peso ideal
Pacientes com SARA
Na síndrome da angústia respiratória aguda (SRA) a complacência é bastante reduzida
Recomenda-se volume corrente em torno de 6 ml por kg (4 a 8 ml por kg)
Ajustes subseqüentes devem ser considerados, baseando-se em dados gasométricos e na mecânica respiratória do paciente
Em todos os casos de ventilação mecânica, o VC deve ser ajustado para que a pressão de platô seja inferior a 30 - 35 cm H2O
Desta forma, é reduzida a incidência de:
Hiperinsuflação alveolar
Baro e volutrauma (trauma alveolar)
Grandes volumes correntes devem ainda ser evitados para reduzir a chance de comprometimento hemodinâmico
A
freqüência respiratória inicial costuma ser em torno de 12 ipm, devendo
ser ajustada posteriormente em função de dados gasométricos
Deve-se evitar freqüências muito altas, para impedir o aparecimento de PEEP intrínseco
O objetivo é a obtenção gasometrias o mais próximo possível da normalidade
Na ventilação da DPOC descompensada e durante o uso de hipercapnia permissiva na SARA:
Aceita-se valores mais elevados de PaCO2 e pH mais reduzidos (entre 7,20 - 7,25)
Pode ser necessário para tal finalidade reposição com soluções tamponantes como bicarbonato
Pressões de vias aéreas e PEEP
As pressões de platô devem ser mantidas abaixo de 30 - 35cm H2O
O objetivo é o de reduzir a possibilidade de:
Hiperinsuflação alveolar
Baro e volutrauma
Níveis um pouco mais elevados, de até 40cmH 2 O, pode ser aceitos em pacientes:
Obesos
Ascíticos
Com distensão abdominal
Outras situações de redução da complacência da parede torácica
As pressões de pico devem, preferencialmente, ser mantidas abaixo de 40cm H2O
Situações como asma e DPOC podem aumentar a pressão de pico por aumento da resistência na via aérea
Os valores da PEEP iniciais devem ser em torno de, no mínimo, 05cm H2O:
Valor considerado como o da PEEP fisiológica
Em algumas situações, como na ventilação de pacientes com SARA:
Valores muito maiores são necessários para assegurar a manutenção do recrutamento alveolar
Os efeitos fisiológicos da PEEP são:
Recrutamento alveolar e aumento da capacidade residual funcional (CRF) com melhora da oxigenação
Nas lesões unilaterais e em casos de hiperinsuflação, pode causar piora da oxigenação
Prevenção da lesão pulmonar por abertura ou colapso cíclico das unidades alveolares
Diminuição do trabalho respiratório
Quando houver hiperinsuflação, pode haver aumento do trabalho respiratório
Baro e volutrauma
Aumento do espaço morto
Aumento da pressão intracraniana
Diminuição do débito cardíaco, sobretudo nos casos de hipovolemia
Redução do fluxo sanguíneo renal e portal
Redução da circulação brônquica
Pacientes com SARA:
Necessitam de PEEP(s) mais elevadas para manter recrutamento alveolar
A maneira de escolher a melhor PEEP ainda não esta definitivamente estabelecida
Fluxo inspiratório e ondas de fluxo
É a velocidade com que a mistura gasosa é administrada pelo ventilador durante a inspiração
Influi nas propriedades mecânicas do sistema respiratório:
Pico pressórico
Resistência das vias aéreas
Trabalho respiratório
Estas influências variam conforme o ciclo seja controlado ou assistido
Nos ciclos controlados:
O pico de fluxo determina a velocidade com que o VC é ofertado
O pico de fluxo modifica:
A relação inspiração - expiração
O pico depressão de via aérea para uma mesma freqüência e VC
Um maior pico de fluxo leva a um menor tempo inspiratório e a um maior pico de pressão
Nos ciclos controlados, um fluxo entre 40 - 60L por min costuma ser suficiente
Deve-se manter um pico de pressão abaixo de 40cm H2O
Por este motivo, quando se inicia a ventilação controlada, recomenda-se um fluxo inicial de 60L por min
Nos ciclos assistidos:
Um fluxo inspiratório insuficiente causa desconforto e maior trabalho respiratório
Nestes casos o fluxo deve ser maior, entre 60 e 90L por min
A forma da onda de fluxo pode ser escolhida em alguns respiradores
A onda de fluxo pode ter 4 formas:
Quadrada ou constante
Desacelerante
Acelerante
Sinusoidal
Os dois últimos não oferecem vantagem e não são utilizados
O fluxo quadrado e o desacelerante costumam ser utilizados
O fluxo desacelerante tem a vantagem de:
Ocasionar menor pico de pressões nas vias aéreas
Proporcionar melhor distribuição da ventilação
Relação inspiração - expiração
A relação inspiração - expiração usualmente estabelecida no início da ventilação mecânica é de 1:2
Em alguns ventiladores, esta relação pode ser ajustada diretamente
Em outros ventiladores ela deve ser ajustada de forma indireta, a partir da definição de outros parâmetros, como:
Fluxo inspiratório
Freqüência respiratória
Pausa inspiratória
Volume corrente
Em pacientes com obstrução do fluxo expiratório e hiperinsuflação:
Podem ser recomendadas relações inspiração - expiração maiores (1:3 ou 1:4)
A idéia é aumentar o tempo expiratório e reduzir a PEEP intrínseca
Em pacientes com SARA grave e hipoxemia refratária:
Não se conseguem valores de oxigenação adequados, com FiO2 inferior a 60 por cento
Pode ser necessária a inversão relação inspiração - expiração
Sensibilidade
Nos modos assistidos, o paciente deve iniciar um esforço inspiratório inicial para que o ventilador dispare o ciclo programado
A
sensibilidade é considerada como o nível de esforço necessário do
paciente para deflagrar uma nova inspiração assistida pelo ventilador
A sensibilidade inicialmente definida costuma ser de 2 cm H2O ou de 1 a 5 L por min
Na maioria dos ventiladores o sistema de disparo é a pressão, podendo variar de 0,5 a 2 cm H2O
Alguns ventiladores modernos dispõem de sistema de disparo a fluxo que deve ser de 1 a 5 L por min
Referências
Medicina
Perioperatória,editores: Ismar Cavalcanti, Fernando Cantinho,
Alessandra Assad, disponível em http://www.saj.med.br, acessado em
11/03/08

 

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