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Asma, Diretrizes para o tratamento da
28 ago 2008
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Diretrizes para o tratamento da Asma
Conceitos básicos
É uma doença inflamatória crônica caracterizando-se por:
Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores
Limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento
A asma manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de:
Sibilância
Dispnéia
Aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar
A asma resulta de uma interação entre:
Genética,
Exposição ambiental a alérgenos e irritantes
Outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas
Fisiopatologia
A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica
A inflamação brônquica é resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre:
Células inflamatórias
Mediadores
Células estruturais das vias aéreas
A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais os linfócitos Th2
Os linfócitos Th2 produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório
A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno
Mediadores inflamatórios envolvidos na fisiopatologia da asma:
Mastócitos: histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas
Macrófagos: fator de necrose tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico
Linfócitos T: IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos
Eosinófilos: proteína básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas
Neutrófilos: elastase
Células epiteliais: endotelina-1, mediadores lipídicos e óxido nítrico
Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na:
Integridade epitelial
Anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea
Alterações na permeabilidade vascular
Hipersecreção de muco
Mudanças na função mucociliar
Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea
Outras alterações relacionadas ao processo patológico da asma são:
Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso
Elevação no número de células caliciformes
Aumento das glândulas submucosas
Alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular
Diagnóstico
O diagnóstico da asma deve ser baseado na:
Anamnese
Exame clínico
Provas de função pulmonar
Avaliação da alergia
Diagnóstico clínico
São indicativos de asma um ou mais dos sintomas:
Dispnéia
Tosse crônica
Sibilância
Aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã
Características do quadro clínico de asma:
Sintomas episódicos
Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides)
Três ou mais episódios de sibilância no último ano
Variabilidade sazonal dos sintomas
História familiar positiva para asma ou atopia
Muitos estudos mostram que 50 a 80 por cento das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida
Perguntas a serem formuladas aos pacientes para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma:
Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)?
Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?
Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?
Acorda por tosse ou falta de ar?
Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física?
Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como:
Mofo
Poeira domiciliar ou animais
Irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes
Após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro
Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que freqüência?
Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?
Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma?
Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)?
Diagnóstico funcional
O diagnóstico de asma é confirmado pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar
Espirometria:
É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnóstico de asma
Pico de fluxo expiratório (PFE):
O PFE é importante para o diagnóstico, monitoração e controle da asma
Diagnóstico da alergia
A anamnese cuidadosa é importante para a identificação da exposição a alérgenos relacionados com a asma
A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de:
Provas in vivo (testes cutâneos)
Provas in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica)
Diagnóstico diferencial
Anel vascular
Fístula traqueoesofágica
Apnéia obstrutiva do sono
Não coordenação da deglutição
Aspergilose broncopulmonar alérgica
Infecções virais e bacterianas
Bronquiectasias
Insuficiência cardíaca
Bronquiolites
Massas hipofaríngeas
Carcinoma brônquico
Massas mediastinais
Discinesia da laringe
Obstrução alta das vias aéreas
Disfunção de cordas vocais
Obstrução mecânica das vias aéreas
Doença respiratória crônica da prematuridade
Refluxo gastresofágico
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Síndrome de Löeffler
Embolia pulmonar
Síndrome de hiperventilação
Fibrose cística
Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade
Classificação da gravidade da asma
Leve:
Sintomas: Semanais
Despertares noturnos: Mensais
Necessidade de beta-2 para alívio: Eventual
Limitação de atividades: Presente nas exacerbações
Persistente moderada:
Sintomas: Diários
Despertares noturnos: Semanais
Necessidade de beta-2 para alívio: Diária
Limitação de atividades: Presente nas exacerbações
Grave:
Sintomas: Diários ou contínuos
Despertares noturnos: Quase diários
Necessidade de beta-2 para alívio: Diária
Limitação de atividades: Contínua
Tratamento
Tratamento de manutenção
É dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbações
A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em:
Melhor controle de sintomas
Pode preservar a função pulmonar em longo prazo
Pode prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas
Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença
Princípios do tratamento de manutenção:
Pacientes com asma devem receber orientações sobre sua doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes
As diferenças entre tratamento broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas
A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação
Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma
Recomenda-se a realização de espirometria de controle, no mínimo:
Semestralmente nos casos mais graves
Anualmente para todos os asmáticos
Recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma:
Corticosteróide inalatório (CI):
Trata-se
do principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção,
profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças
O tratamento com CI:
Reduz a freqüência e gravidade das exacerbações
Reduz o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência
Melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica
Diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício
Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são observados com doses altas por tempo prolongado e são eles:
Perda de massa óssea
Inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal
Déficit de crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de crescimento
Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose
Estes efeitos adversos são reduzidos se a recomendação de higiene oral após o uso for seguida
CI utilizados no tratamento da asma em adultos:
Beclometasona
Budesonida
Ciclesonida
Fluticasona
CI utilizados no tratamento da asma em crianças
Beclometasona
Budesonida
Budesonide suspensão para nebulização
Fluticasona
Ciclesonida (indicada para crianças com idade superior a quatro anos)
Beta-agonistas de ação prolongada (LABA):
Os
LABA são utilizados em associação aos CI em pacientes acima de quatro
anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma
Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol
A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave
A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença
A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada
Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo:
Estímulo cardiovascular
Tremores de extremidades
Hipocalemia
Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos):
Na
asma persistente, os antileucotrienos podem ser úteis como medicação
substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI
Drogas utilizadas: montelucaste e zafirlucaste
Efeitos adversos graves são raros
Teofilina:
A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias
Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados
Efeitos colaterais:
Sintomas gastrintestinais
Manifestações neurológicas
Arritmias cardíacas
Parada cárdio-respiratória
Omalizumabe:
O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico
Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade
Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação
Desta forma, o uso do omalizumabe leva à redução da hiperresponsividade as vias aéreas
O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alérgica de difícil controle
Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral):
Trata-se de uma pró-droga da terbutalina oral com ação broncodilatadora prolongada
Permite a administração uma vez ao dia
É útil nos pacientes com asma noturna das vias aéreas
Cromonas:
O papel do cromoglicato de sódio no tratamento em longo prazo da asma no adulto é limitado
Sua eficácia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e broncoespasmo induzido por exercício
Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do que doses baixas de CI
O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta
Imunoterapia específica com alérgenos (IT):
Consiste
na administração de doses progressivamente maiores de alérgenos
específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados
Esta terapia busca a indução do estado de tolerância
A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reações anafiláticas graves
É
indicada apenas na asma alérgica, demonstrada pela presença de
anticorpos IgE para alérgenos do ambiente (ácaros, polens, fungos e
insetos)
Tratamento de resgate de sintomas agudos:
Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração:
São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma
Atuam também no pré-tratamento do broncoespasmo induzido por exercício
O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma
Na
dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada com os beta-2
agonistas de curta duração indica-se o uso de corticosteróides orais
Drogas disponíveis:
Salbutamol
Fenoterol
Terbutalina
Principais efeitos adversos:
Tremores de extremidades
Arritmias cardíacas
Hipocalemia
Glicocorticóides orais:
Estão indicados no tratamento das exacerbações graves da asma
Devem ser administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a:
Exacerbação
No momento da alta dos serviços de emergência
Após exacerbação grave
Principais efeitos adversos surgem após o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se:
Alterações no metabolismo da glicose
Retenção de líquidos
Osteoporose
Ganho de peso
Fácies arredondada
Hipertensão arterial
Necrose asséptica da cabeça do fêmur
Anticolinérgicos inalatórios:
O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma
Pode ser associado ao beta-2 agonista de curta duração ou em sua substituição, no caso de efeitos adversos como:
Taquicardia
Arritmia cardíaca
Os
anticolinérgicos inalatórios podem ser utilizados em pacientes que não
suportam os tremores de extremidades causados pelos beta agonistas
Entre os efeitos adversos dos anticolinérgicos estão incluídos:
Secura da mucosa oral
Glaucoma
Retenção urinária
Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade:
Em asma intermitente, utilizar:
Beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas
Em asma persistente leve:
Utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas
Iniciar terapia antiinflamatória de manutenção (a primeira escolha é o CI, em dose baixa)
São alternativas os antileucotrienos ou cromoglicato dissódico, especialmente em crianças
Para a asma persistente moderada:
Utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas
Utilizar CI em doses moderadas (especialmente em crianças) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, associado a LABA
Alternativas: associar antileucotrienos ou teofilina a doses baixas a moderadas de CI
Nas exacerbações graves pode ser necessária a utilização de corticosteróide oral
Para a asma persistente grave:
Utilizar CI em dose alta, especialmente em crianças
Utilizar CI em dose alta associado a LABA
Associar antileucotrieno ou teofilina
Utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas e/ou nas exacerbações
No caso de não obtenção do controle deve-se considerar a introdução da terapêutica com anticorpos monoclonais anti-IgE
Referências
IV
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2006;32(Supl 7):S 447-S 474, editores Roberto Stirbulov,
Luiz Antônio G. Bernd e Dirceu Sole
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