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Asma, Diretrizes para o tratamento da

28 ago 2008

Acesse o mapa: Diretrizes para o tratamento da Asma

Conceitos básicos

É uma doença inflamatória crônica caracterizando-se por:

Hiperresponsividade das vias aéreas inferiores

Limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento

A asma manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de:

Aperto no peito e tosse, particularmente à noite e pela manhã ao despertar

A asma resulta de uma interação entre:

Exposição ambiental a alérgenos e irritantes

Outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas

A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica

A inflamação brônquica é resultante de um amplo e complexo espectro de interações entre:

Células inflamatórias

Células estruturais das vias aéreas

A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais os linfócitos Th2

Os linfócitos Th2 produzem citocinas responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório

A IL-4 tem papel importante no aumento da produção de anticorpos IgE específicos ao alérgeno

Mediadores inflamatórios envolvidos na fisiopatologia da asma:

Mastócitos: histamina, leucotrienos, triptase e prostaglandinas

Macrófagos: fator de necrose tumoral – TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico

Linfócitos T: IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos

Eosinófilos: proteína básica principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas

Neutrófilos: elastase

Células epiteliais: endotelina-1, mediadores lipídicos e óxido nítrico

Através de seus mediadores as células causam lesões e alterações na:

Integridade epitelial

Anormalidades no controle neural autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea

Alterações na permeabilidade vascular

Hipersecreção de muco

Mudanças na função mucociliar

Aumento da reatividade do músculo liso da via aérea

Outras alterações relacionadas ao processo patológico da asma são:

Hipertrofia e hiperplasia do músculo liso

Elevação no número de células caliciformes

Aumento das glândulas submucosas

Alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular

O diagnóstico da asma deve ser baseado na:

Provas de função pulmonar

Avaliação da alergia

Diagnóstico clínico

São indicativos de asma um ou mais dos sintomas:

Aperto no peito ou desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã

Características do quadro clínico de asma:

Sintomas episódicos

Melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma (broncodilatadores, antiinflamatórios esteróides)

Três ou mais episódios de sibilância no último ano

Variabilidade sazonal dos sintomas

História familiar positiva para asma ou atopia

Muitos estudos mostram que 50 a 80 por cento das crianças asmáticas desenvolvem sintomas antes do quinto ano de vida

Perguntas a serem formuladas aos pacientes para se estabelecer o diagnóstico clínico de asma:

Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispnéia)?

Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)?

Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar?

Acorda por tosse ou falta de ar?

Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após atividade física?

Apresenta tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a alérgenos como:

Poeira domiciliar ou animais

Irritantes como fumaça de cigarro ou perfumes

Após resfriados ou alterações emocionais como riso ou choro

Usa alguma medicação quando os sintomas ocorrem, e com que freqüência?

Há alívio dos sintomas após o uso de medicação?

Tem antecedentes familiares de doenças alérgicas ou asma?

Tem ou teve sintomas de doenças alérgicas (especialmente rinite ou dermatite atópica)?

Diagnóstico funcional

O diagnóstico de asma é confirmado pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar

É o método de escolha na determinação da limitação ao fluxo de ar e estabelecimento do diagnóstico de asma

Pico de fluxo expiratório (PFE):

O PFE é importante para o diagnóstico, monitoração e controle da asma

Diagnóstico da alergia

A anamnese cuidadosa é importante para a identificação da exposição a alérgenos relacionados com a asma

A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de:

Provas in vivo (testes cutâneos)

Provas in vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica)

Diagnóstico diferencial

Fístula traqueoesofágica

Apnéia obstrutiva do sono

Não coordenação da deglutição

Aspergilose broncopulmonar alérgica

Infecções virais e bacterianas

Bronquiectasias

Insuficiência cardíaca

Massas hipofaríngeas

Carcinoma brônquico

Massas mediastinais

Discinesia da laringe

Obstrução alta das vias aéreas

Disfunção de cordas vocais

Obstrução mecânica das vias aéreas

Doença respiratória crônica da prematuridade

Refluxo gastresofágico

Doença pulmonar obstrutiva crônica

Síndrome de Löeffler

Embolia pulmonar

Síndrome de hiperventilação

Fibrose cística

Alveolite alérgica extrínseca ou pneumonite por hipersensibilidade

Classificação da gravidade da asma

Sintomas: Semanais

Despertares noturnos: Mensais

Necessidade de beta-2 para alívio: Eventual

Limitação de atividades: Presente nas exacerbações

Persistente moderada:

Sintomas: Diários

Despertares noturnos: Semanais

Necessidade de beta-2 para alívio: Diária

Limitação de atividades: Presente nas exacerbações

Sintomas: Diários ou contínuos

Despertares noturnos: Quase diários

Necessidade de beta-2 para alívio: Diária

Limitação de atividades: Contínua

Tratamento de manutenção

É dirigido para controlar os sintomas e prevenir exacerbações

A introdução precoce do tratamento antiinflamatório com corticosteróides inalatórios (CI) resulta em:

Melhor controle de sintomas

Pode preservar a função pulmonar em longo prazo

Pode prevenir ou atenuar o remodelamento das vias aéreas

Alguns pacientes com asma grave podem desenvolver obstrução irreversível após muitos anos de atividade da doença

Princípios do tratamento de manutenção:

Pacientes com asma devem receber orientações sobre sua doença e noções de como eliminar ou controlar fatores desencadeantes

As diferenças entre tratamento broncodilatador sintomático e tratamento de manutenção regular devem ser enfatizadas

A terapia deve focalizar de forma especial a redução da inflamação

Deve-se iniciar o tratamento de acordo com a classificação da gravidade da asma

Recomenda-se a realização de espirometria de controle, no mínimo:

Semestralmente nos casos mais graves

Anualmente para todos os asmáticos

Recursos terapêuticos para o tratamento de manutenção da asma:

Corticosteróide inalatório (CI):

Trata-se
do principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção,
profilático e antiinflamatório, tanto em adultos como em crianças

O tratamento com CI:

Reduz a freqüência e gravidade das exacerbações

Reduz o número de hospitalizações e de atendimentos nos serviços de emergência

Melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e a hiperresponsividade brônquica

Diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício

Os efeitos colaterais sistêmicos dos CI são observados com doses altas por tempo prolongado e são eles:

Perda de massa óssea

Inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal

Déficit de crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de crescimento

Candidíase oral, disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com qualquer dose

Estes efeitos adversos são reduzidos se a recomendação de higiene oral após o uso for seguida

CI utilizados no tratamento da asma em adultos:

CI utilizados no tratamento da asma em crianças

Budesonide suspensão para nebulização

Ciclesonida (indicada para crianças com idade superior a quatro anos)

Beta-agonistas de ação prolongada (LABA):

Os
LABA são utilizados em associação aos CI em pacientes acima de quatro
anos, quando estes forem insuficientes para promover o controle da asma

Estão disponíveis no Brasil o formoterol e o salmeterol

A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como terapia inicial na asma classificada como moderada ou grave

A adição do LABA ao CI reduz o tempo para obtenção do controle da doença

A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada

Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo:

Estímulo cardiovascular

Tremores de extremidades

Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos):

Na
asma persistente, os antileucotrienos podem ser úteis como medicação
substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI

Drogas utilizadas: montelucaste e zafirlucaste

Efeitos adversos graves são raros

A teofilina é um broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias

Deve ser utilizada apenas como medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados

Efeitos colaterais:

Sintomas gastrintestinais

Manifestações neurológicas

Arritmias cardíacas

Parada cárdio-respiratória

O omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante humanizado específico

Sua principal característica é inibir a ligação da IgE com o seu receptor de alta afinidade

Ocasiona marcada inibição da broncoconstricção induzida por alérgeno nas fases precoce e tardia da inflamação

Desta forma, o uso do omalizumabe leva à redução da hiperresponsividade as vias aéreas

O tratamento com a anti-IgE está indicado para pacientes maiores de doze anos com asma alérgica de difícil controle

Bambuterol (beta-agonista de ação prolongada por via oral):

Trata-se de uma pró-droga da terbutalina oral com ação broncodilatadora prolongada

Permite a administração uma vez ao dia

É útil nos pacientes com asma noturna das vias aéreas

O papel do cromoglicato de sódio no tratamento em longo prazo da asma no adulto é limitado

Sua eficácia tem sido descrita em pacientes com asma persistente leve e broncoespasmo induzido por exercício

Seus efeitos antiinflamatórios são fracos e menores do que doses baixas de CI

O efeitos adversos são tosse após inalação e dor de garganta

Imunoterapia específica com alérgenos (IT):

Consiste
na administração de doses progressivamente maiores de alérgenos
específicos em pacientes sensibilizados, não exacerbados

Esta terapia busca a indução do estado de tolerância

A IT deve ser administrada por especialista treinado no manejo de reações anafiláticas graves

É
indicada apenas na asma alérgica, demonstrada pela presença de
anticorpos IgE para alérgenos do ambiente (ácaros, polens, fungos e
insetos)

Tratamento de resgate de sintomas agudos:

Beta-2 agonistas inalatórios de curta duração:

São os medicamentos de escolha para alívio dos sintomas de broncoespasmo durante as exacerbações agudas de asma

Atuam também no pré-tratamento do broncoespasmo induzido por exercício

O aumento da necessidade de beta-2 agonistas inalatórios de curta duração é um sinal de descontrole da asma

Na
dificuldade na obtenção de broncodilatação sustentada com os beta-2
agonistas de curta duração indica-se o uso de corticosteróides orais

Drogas disponíveis:

Principais efeitos adversos:

Tremores de extremidades

Arritmias cardíacas

Glicocorticóides orais:

Estão indicados no tratamento das exacerbações graves da asma

Devem ser administrados no domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a:

No momento da alta dos serviços de emergência

Após exacerbação grave

Principais efeitos adversos surgem após o uso prolongado e/ou doses elevadas, destacando-se:

Alterações no metabolismo da glicose

Retenção de líquidos

Fácies arredondada

Hipertensão arterial

Necrose asséptica da cabeça do fêmur

Anticolinérgicos inalatórios:

O brometo de ipratrópio pode ser usado no tratamento das exacerbações graves de asma

Pode ser associado ao beta-2 agonista de curta duração ou em sua substituição, no caso de efeitos adversos como:

Arritmia cardíaca

Os
anticolinérgicos inalatórios podem ser utilizados em pacientes que não
suportam os tremores de extremidades causados pelos beta agonistas

Entre os efeitos adversos dos anticolinérgicos estão incluídos:

Secura da mucosa oral

Retenção urinária

Tratamento de manutenção inicial baseado na gravidade:

Em asma intermitente, utilizar:

Beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas

Em asma persistente leve:

Utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas

Iniciar terapia antiinflamatória de manutenção (a primeira escolha é o CI, em dose baixa)

São alternativas os antileucotrienos ou cromoglicato dissódico, especialmente em crianças

Para a asma persistente moderada:

Utilizar beta-2 agonista de curta duração por via inalatória para alívio dos sintomas

Utilizar CI em doses moderadas (especialmente em crianças) a altas ou CI em doses baixas a moderadas, associado a LABA

Alternativas: associar antileucotrienos ou teofilina a doses baixas a moderadas de CI

Nas exacerbações graves pode ser necessária a utilização de corticosteróide oral

Para a asma persistente grave:

Utilizar CI em dose alta, especialmente em crianças

Utilizar CI em dose alta associado a LABA

Associar antileucotrieno ou teofilina

Utilizar corticosteróide por via oral na menor dose necessária para controle dos sintomas e/ou nas exacerbações

No caso de não obtenção do controle deve-se considerar a introdução da terapêutica com anticorpos monoclonais anti-IgE

IV
Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, Jornal Brasileiro de
Pneumologia 2006;32(Supl 7):S 447-S 474, editores Roberto Stirbulov,
Luiz Antônio G. Bernd e Dirceu Sole