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Miocardiopatia dilatada

28 ago 2008

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Conceitos básicos

É uma doença primária do miocárdio, com as seguintes características:

É de evolução crônica

Leva a uma disfunção sistólica e dilatação ventricular

Cerca de 1 em cada 3 casos de insuficiência cardíaca congestiva (ICC) origina-se de miocardiopatia dilatada

A
função sistólica dos ventrículos mostra-se alterada, levando a aumento
e hipertrofia progressivos do coração - remodelagem cardíaca

Muitos casos de miocardite dilatada são resultantes finais de lesão miocárdica produzida por agentes:

A miocardiopatia dilatada pode ser uma seqüela tardia da miocardite viral aguda, relacionada a mecanismos imunológicos

É mais comumente uma doença dos homens de meia-idade e mais freqüente em negros

Uma forma reversível de miocardiopatia dilatada pode ser encontrada em casos de:

Abuso de álcool

Doença tireóidea

Uso de cocaína

Taquicardia crônica não controlada

Cerca de 20 a 40 por cento dos pacientes têm formas familiares da doença - mediação genética

Na maioria dos casos, não há uma causa específica relacionada

Caracterizando a miocardiopatia dilatada idiopática

Quando uma causa específica está relacionada, a miocardiopatia dilatada passa a ser considerada secundária

Principais causas de miocardiopatias dilatadas secundárias

Doença de Chagas - causa mais comum no Brasil

Miocardiopatia alcoólica - causa mais comum nos EUA

Alguns casos de miocardite viral

Miocardiopatia diabética

Colagenoses - LES

Disfunções endócrinas

Hipo e hipertireoidismo

Síndrome de Cushing

Carências alimentares

Deficiências de selênio

Deficiência de eletrólitos

Uso de cocaína

Doenças infiltrativas

O processo inflamatório tóxico, carencial ou degenerativo leva à:

Inibição da atividade contrátil dos miócitos

Perda progressiva dos miócitos

A característica fisiopatológica mais importante da miocardiopatia dilatada é a:

Redução na contratilidade miocárdica

A redução do inotropismo leva à disfunção sistólica

O primeiro indício de disfunção sistólica é a dilatação ventricular

O paciente pode se manter assintomático por anos, devido a mecanismos compensatórios

Quando a fase descompensada se instala, surgem os sinais clássicos da insuficiência cardíaca congestiva

Sinais e sintomas predominantes:

Congestão pulmonar,

Dispnéia paroxística noturna - DPN

Hipertensão pulmonar secundária à congestão

Levando a uma sobrecarga do VD, que pode entrar em insuficiência sistólica

Manifestações clínicas

Na maioria dos pacientes, os sintomas de insuficiência cardíaca esquerda e direita se instalam gradualmente

Alguns indivíduos apresentam dilatação do VE há anos antes de se tomarem sintomáticos

Dor torácica pode estar presente, embora vaga

A angina de peito é incomum

Sugere a existência de cardiopatia isquêmica concomitante

Podem ocorrer síncope decorrente de arritmias e embolia sistêmica

Observam-se graus variáveis de cardiomegalia e achados de ICC

Na doença avançada:

A pressão de pulso é estreita

A pressão venosa jugular se eleva

A terceira e quarta bulhas são comuns

Pode haver insuficiência mitral ou tricúspide

Exames laboratoriais

A radiografia de tórax pode demonstrar:

Aumento da silhueta cardíaca devido à dilatação do VE

Hipertensão venosa e edema

O eletrocardiograma freqüentemente evidencia:

Alterações no segmento ST e na onda T

O ecocardiograma e a ventriculografia com radionuclídio demonstram:

Dilatação ventricular esquerda com paredes normais ou minimamente espessadas ou adelgaçadas

Disfunção sistólica - redução da fração de ejeção

O cateterismo cardíaco e a angiocoronariografia

Muitas vezes são indicados para excluir cardiopatia isquêmica

Pressões de enchimento elevadas tanto no VE quanto no VD

Diminuição do débito cardíaco

A maioria dos pacientes segue um curso de deterioração inexorável

Há melhora espontânea ou estabilização do quadro em cerca de 25 por cento dos casos

A morte pode ser decorrente de:

Taqui ou bradiarritmias ventriculares

Uma parte fundamental do tratamento é o suporte às complicações como as arritmias e a fibrilação atrial, devido aos riscos de:

Descompensação cardíaca

Fenômenos trombo-embólicos

Os digitais são as drogas de escolha para o controle da frequência ventricular

A embolia sistêmica:

É uma ameaça constante neste pacientes

É recomendado o uso crônico de anticoagulantes

Produz uma melhora sintomática, o tratamento-padrão da insuficiência cardíaca com:

Restrição de sal

Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)

Um bloqueador do receptor da angiotensina II pode ser uma alternativa para os pacientes com intolerância aos inibidores da ECA

Anticoagulantes - warfarim

A maioria dos pacientes deve ser tratada com um bloqueador beta adrenérgico

Apesar de seu efeito inotrópico negativo, potencialmente deletério, estes atuam:

Na melhora dos sintomas e dos parâmetros hemodinâmicos

Aumentam o número de receptores beta 1 (up regulation)

Nestes pacientes muitos receptores encontram-se inativados por anticorpos específicos

Este atua diminuindo a frequência cardíaca

A espironolactona:

Deve ser acrescentada para a maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca avançada recente ou atual

Características e propriedades da espironolactona:

Anti-hipertensivo

Anti-hipopotassêmico

No tratamento das miocardiopatias secundárias, deve ser observada:

A retirada da droga cardiotóxica:

Antibiótico antineoplásico usado no tratamento tanto de leucemia quanto de tumores sólidos

Antineoplásico e agente imunossupressor utilizado no tratamento de linfomas e leucemias

Uso de corticosteróides nas:

Reposição de fator deficiente

Correção da disfunção endócrina

Uso de drogas para o combate do Tripanossoma cruzi

Deve ser evitado o uso de:

Álcool, devido aos seus efeitos tóxicos sobre o coração

Bloqueadores dos canais de cálcio, pois estes medicamentos:

Diminuem a excitação e contratilidade da fibra cardíaca

Anti-inflamatórios não-esteróides

Terapia de ressincronização - uso de um marca-passo biventricular

Um em cada três pacientes apresenta atraso na condução intraventricular

Como bloqueio de ramos esquerdo ou direito

Melhora os sintomas

Reduz as hospitalizações

Tratamento cirúrgico:

O transplante cardíaco é o de maior benefício

Fisiologia, editores Robert M. Berne [et al.], 5 ed., Elsevier, 2004

Tratado de Fisiologia Médica, editores Guyton & Hall, 10 ed., Guanabara Koogan S.A., 2002

Harrison medicina interna, editores Dennis L.Kasper [et al.], 16 ed., McGraw-Hill, Interamericana do Brasil Ltda, 2006

Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005