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Tireóide - Fundamentos para cirurgia

28 ago 2008

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Anatomia
É a maior glândula endócrina do organismo
Situa-se anteriormente à traquéia
Na região posterior de cada lobo estão localizadas 4 glândulas paratireóides
Os nervos laríngeos recorrentes:
Atravessam as bordas laterais da glândula tireóide
Devem ser cuidadosamente identificados durante uma cirurgia de tireóide
Eles respondem pela abdução das cordas vocais
O lobo direito é habitualmente maior que o lobo esquerdo
A glândula atinge o seu tamanho máximo aos 15 anos de idade
Os dois lobos são unidos por um istmo situado logo abaixo da cartilagem cricóide
Os lobos
São constituídos por unidades denominadas folículos
Cada folículo é circundado por uma densa rede de capilares
Cada folículo é ricamente inervado por terminações nervosas simpáticas e parassimpáticas
Os folículos
São constituídos por uma camada única de células epiteliais
As células epiteliais circundam uma luz preenchida por material colóide
O material colóide é constituído em grande parte por tireoglobulina
A tireoglobulina é produzida pelas células epiteliais da tireóide
A tireoglobulina é o precursor dos hormônios T3 e T4
Fisiologia
A alça de retro alimentação
O hipotálamo produz o hormônio de liberação da tireotropina - TRH
O TRH estimula a produção do hormônio tireoestimulante TSH pela hipófise
O TSH estimula a secreção dos hormônios tireóideos
Os hormônios tireóideos exercem ação de retro alimentação sobre o hipotálamo e a hipófise
A formação dos hormônios tireóideos
A tiroxina (T4) é o principal produto de secreção da tireóide
O T4 é produzido apenas pela tireóide
Apenas cerca de 20 por cento da produção diária de triiodotironina (T3) é originária da tireóide
Os demais 80 por cento provém da conversão periférica de t4 em T3
A regulação da síntese de hormônios tireoidianos
É influenciada por:
Quantidade de iodo no interior da célula tireóidea
Hormônios peptídicos capazes de ocupar o receptor de TSH
Imunoglobulina tireoestimulante (TSI), comum na doença de Graves
O excesso de iodo determina inibição da produção de T3 e T4 em glândulas normais
Paradoxalmente, o excesso de iodo pode aumentar a produção de hormônios tireóideos nas glândulas anormais
Por este motivo, não se deve prescrever iodo para o tratamento das doenças da tireóide
A produção extra tireóidea do hormônio tireóideo
A maior parte do T3 é produzido a partir do T4, nos tecidos periféricos (fígado e rim)
O T3 é cerca de 3 a 4 vezes mais ativo que o T4
Ação dos hormônios tireoidianos
Os efeitos dos hormônios tireoidianos são mediados pelo T3
Os hormônios tireoidianos possuem receptores nucleares (TR-alfa e TR-beta)
Os receptores dos hormônios tireoidianos atuam como fatores de transcrição gênica, dando origem a RNA-m e proteínas, tais como:
Proteínas que codificam o hormônio do crescimento
Miosina
Bomba da cálcio do retículo sarcoplasmático
Avaliação do paciente com doença tireoidiana
Exame físico
A palpação da tireóide é uma importante parte do exame físico geral
Cerca de 6 por cento das mulheres apresentam nódulos tireoidianos
O aumento da tireóide pode ser i 1o. indício de doença de Graves
A detecção de um nódulo de consistência firme pode representar câncer de tireóide
O exame da tireóide
Pede-se inicialmente para o paciente deglutir, enquanto o examinador avalia o contorno do pescoço de perfil
Com esta manobra é possível identificar nódulos que se movem para cima e para baixo
Posicionando-se atrás do paciente o examinador palpa a tireóide com os dedos de ambas as mãos
Pede-se novamente ao paciente para deglutir, enquanto o examinador palpa a glândula
A palpação da tireóide deve incluir a palpação dos linfonodos laterais e submandibulares
Testes da função tireoidiana
Níveis séricos de T3 e T4
Tireoglobulina sérica
TSH sérico
Anticorpos anti tireóideos
Avaliação radiológica da tireóide
Cintigrafia da tireóide
Ultra-sonografia da tireóide
Distúrbios do metabolismo da tireóide
Hipotireoidismo
Principais causas
Quantidade insuficiente de tecido tireoidiano
Destruição do tecido por processo auto-imune
Tireoidite de Hashimoto
Doença de Graves no estágio terminal
Destruição iatrogênica
Terapia com I 131
Tireoidectomia cirúrgica
Radiação externa
Destruição do tecido por processos infiltrativos
Amiloidose
Linfoma
Esclerodermia
Defeitos na biossíntese de hormônio tireóideo
Defeitos enzimáticos congênitos
Mutações gênicas no receptor TSH
Deficiência ou excesso de iodo
Induzido por fármacos
Tionamidas
Lítio
Sulfonamidas
Interleucinas
TNF - Fator de necrose tumoral
Hipofisária e ou hipotalâmica
Congênito
Neoplasias
Infecção
Iatrogenias
Resistência ao hormônio pelo tecido periférico
Quadro clínico
Fadiga
Cefaléia
Perda de peso
Secura da pele
Cabelos quebradiços
Cãimbras
Sintomas cardiovasculares:
Hipertensão
Derrames pericárdicos e pleurais
Distensão abdominal e constipação
Anemia
Tireoidite
Abrange as doenças inflamatórias infecciosas e auto-imunes da tireóide
A tireoidite é subdividida em:
Aguda - supurativa
Dolorosa subaguda - granulomatosa
Indolor subaguda - linfocítica
Linfocítica crônica - Doença de Hashimoto
Fibrosa crônica - Doença de Riedel
Doença de Graves
Quadro clínico:
Tríade:
Massa cervical visivelmente aumentada
Tireotoxicose
Exofitalmia
Queda de cabelo
Mixedema
Ginecomastia
Esplenomegalia
Exame físico
Notável aumento palpável da tireóide
Ruído auscultatório devido ao aumento da vascularidade
Pode ocorrer obstrução da traquéia, levando à angústia respiratória (evento raro)
Diagnóstico:
Elevados níveis de T3 e T4
Decréscimo ou níveis indetectáveis de TSH
Tratamento
Ablação com radioiodo
Cirurgia
Medicação antitireoidiana
Investigação do nódulo solitário da tireóide
Apresentação
Exposição à radiações durante a infância
A biópsia aspirativa por agulha fina - BAF
A BAF diminui as intervenções cirúrgicas nos pacientes com nódulos solitários benignos
O diagnóstico de malignidade pela BAF é de elevada precisão
O carcinoma folicular não pode ser diagnosticado pela BAF
Malignidades da tireóide
Carcinoma papilar
É o carcinoma mais comum da tireóide
Apresenta um excelente prognóstico
Tratamento - ressecção cirúrgica
Carcinoma folicular
O diagnóstico histológico é feito observando-se células foliculares em posições anormais
Tratamento - ressecção cirúrgica
Carcinoma de células de Hürthle
É um subtipo de carcinoma folicular
Tratamento - ressecção cirúrgica
Carcinoma medular
Associado à secreção de calcitonina
Tratamento - tireoidectomia total
Câncer anaplásico da tireóide
É raro e de crescimento rápido
Tratamento - terapia não-cirúrgica por radiação e quimioterapia
Linfoma
Raro
Tratamento - quimioterapia sistêmica
Referências
Harrison medicina interna, editores Dennis L.Kasper [et al.], 16 ed., McGraw-Hill, Interamericana do Brasil Ltda, 2006
Cecil, tratado de medicina interna, editores Lee Goldman, Dennis Ausiello, 22 ed., Elsevier, 2005
Townsend, fundamentos de cirurgia, editores Courtney M. Townsend [et al.], 17 ed., Elsevier, 2005