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Litíase urinária - episódio litiásico agudo

28 ago 2008


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Conceitos básicos
Anúncio: episódio agudo de cólica renal ou ureteral
Locais de impactação:
Cálice
Junção pieloureteral (pélvis 1cm - ureter 2 a 3 mm)
Cruzamento com vasos ilíacos
Cruzamento dos vasos pélvicos
Junção ureterovesical
Cólica renal
Comum em indivíduos sedentários ou em repouso
Características semiológicas
Tem início no flanco
Cursa lateralmente ao redor do abdome
Geralmente se irradia para: bolsa escrotal, testículo, grandes lábios
A
irradiação está relacionada ao suprimento sangüíneo do cordão,
testículo e ovário, a qual origina-se da aorta, próximo da artéria renal
As fibras nervosas autonômicas do rim, testículo ou ovário estão envolvidas na transmissão da dor
A dor pode vir acompanhada de náuseas e vômitos (Gânglio celíaco inerva rim e estômago)
Diagnóstico diferencial
Gastroenterite
Apendicite aguda
Colite
Salpingite
Exame Físico
Agitação e inquietação
Raramente há conforto em uma dada posição
Febre, rara ou associada com infecção
Taquicardia
Hipertensão arterial nos normalmente normotensos
Sudorese
No abdome, sensibilidade moderada ou acentuada
Sensibilidade aumentada na região lombar à palpação ou percussão
Os achados da análise da urina podem ser:
Normal
Hematúria micro ou macro
Piúria (mesmo em pacientes com litíase não infectada)
Cristalúria
Métodos de Imagem
KUB/RUV - radiografia simples do aparelho urinário
Fosfato de cálcio (apatita)
Oxalato de Cálcio
Fosfato amoníaco magnesiano (estruvita)
Cistina
Ácido úrico
Urografia chapas tardias, oblíquas e pós-miccional
Urografia com dose maciça de contraste
Pielografia retrograda
Arteriografia
Métodos radioisotópicos DMSA e DTPA
Ultra-som.
Tomografia computadorizada
Investigação diagnóstica da litíase urinária
Exames de Imagem - Objetivos
Determinar a presença de cálculos
Avaliar complicações
Estimar a possibilidade de passagem espontânea
Confirmar a passagem do cálculo
Avaliar o tamanho
Urografia venosa
É o exame tradicional para avaliação de litíase
Fornece informação funcional relacionada ao grau de obstrução
A radiação é maior que na TC
É necessário a administração de meio de contrate intravenoso:
Risco de reações alérgicas
Nefrotoxicidade
É menos sensível que a TC, especialmente para cálculos pequenos ou não obstrutivos
Fornece boa localização do cálculo no trato urinário
Demonstra bem anomalias anatômicas:
Cálices dilatados
Divertículos calicinais
Duplicação pielo-ureteral
Obstrução da junção uretero-piélica
Ureter retro-cava
Outras anomalias que podem predispor para a formação de cálculos, ou que podem alterar a estratégia terapêutica
Embora 90% dos cálculos sejam opacos em radiografias abdominais:
A sensibilidade para a identificação prospectiva de cálculos é de apenas 50 a 60%
A especificidade é cerca de 70%
Em torno de 10% dos cálculos são radiotransparentes nas radiografias convencionais
Ultra-sonografia - US
São demonstrados como focos ecogênicos brilhantes com sombra acústica posterior
São visualizados razoavelmente bem quando estão localizados no:
Rim
Ureter distal ou na junção uretero-vesical, especialmente se existe dilatação
Bom para visualizar complicações como hidronefrose, ou outros sinais de obstrução
Alguns pacientes com obstrução aguda podem apresentar pouca ou nenhuma dilatação
Útil na avaliação de pacientes com insuficiência renal ou contra-indicação ao uso de contraste
Útil para caracterizar falhas de enchimento que são visualizadas como cálculos na urografia
A ausência de jato ureteral, visualizado com Doppler colorido, no lado afetado:
É uma evidência presuntiva de obstrução em pacientes bem hidratados
Deve ser usado especialmente em pacientes jovens, grávidas ou nos que necessitam exames freqüentes
Microlitíase calicinal:
É caracterizada pelo achado ultra-sonográfico de pontos hiperecogênicos de menos de 3 mm de diâmetro nos cálices renais
Pode ser o primeiro passo na formação dos cálculos
A sensibilidade para cálculos renais menores que 3 mm é de apenas 13%
Ultra-som de acompanhamento deve ser realizado especialmente em pacientes com hipercalciúria
O US é pouco sensível para cálculos:
Especialmente < 3 mm
Os localizados na junção uretero-piélica ou no ureter médio
É muito dependente do operador
Tomografia computadorizada - TC
Sensibilidade de 94 a 97% e especificidade de 96 a 100%
É o exame mais sensível para a detecção, localização e caracterização de calcificações urinárias
É mais efetiva que a urografia venosa
Freqüentemente demonstra cálculos não obstrutivos que são perdidos na urografia venosa
É mais rápida
Muitas vezes não necessita meio de contraste
Diferencia facilmente cálculos transparentes de coágulos ou tumores
É melhor do que a urografia ou ultra-som para detectar outras causas de dor abdominal
Cálculos de indinavir podem aparecer radiotransparentes, entretanto, todos os outros cálculos são opacos na TC
Cerca
de 12% dos pacientes que vão para a TC para avaliar litíase urinária
necessitam de meio de contraste venoso para avaliação adicional
Um novo recurso é o TC helicoidal com baixa dose de radiação
70% da quantidade utilizada na urografia
50% da utilizada na TC helicoidal normal
Ressonância magnética
Cálculos urinários não são visíveis na RM porque não produzem sinal
Podem ser visualizados indiretamente como um defeito de enchimento do sistema coletor
Pode ser útil quando o meio de contraste é contra indicado ou em grávidas
Medicina Nuclear
Pode demonstrar a retenção de atividade no córtex ou no sistema coletor quando a obstrução está presente
São úteis em determinar:
A função renal diferencial para planejamento do tratamento
E quanto da função renal poderia retornar após alivio da obstrução
Pode ajudar na confirmação de obstrução do sistema coletor quando a administração de contraste é contra
A avaliação da função renal não é confiável na presença de obstrução persistente
Os achados podem ser normal na presença de pequena obstrução
Exames intervencionistas
Pielo-ureterografia retrógrada ou anterógrada
Pode ser indicado se o sistema coletor não puder ser opacificado ou definido por outros meios
Raramente útil se houver a possibilidade de TC
Cólica renal - Emergência
Urografia venosa x TC helicoidal - Prós e Contras
TC helicoidal - Prós
Rápido
Sem contraste IV
Sem risco de nefrotoxicidade ou reações alérgicas
Potencialmente mostra todos os cálculos
Pode demonstrar outras patologias
Importante na emergência – diagnóstico diferencial
Pode ser realizado em pacientes com:
Escórias elevadas
Alergias a contraste
Mostra cálculos de ácido úrico
Mostra os elementos peri-renais (sinais indiretos de obstrução ureteral)
Não necessita de radiologista
TC helicoidal - Contras
Não permite distinguir litíase distal de flebólito (cálculo em uma veia) quando não há hidronefrose
Não avalia a função renal
Difícil ou impossível identificar rim esponjoso medular
Não tem nefrograma que ajuda a identificar a obstrução
Orientação cirúrgica menor que a urografia
Não identifica bem estenose de ureter, dobras e tortuosidades
Às vezes é difícil diferenciar pelve extra-renal de hidronefrose
Veia gonadal pode ser confundida com ureter
Não indica a localização do cálculo como na fluoroscopia
Não pode ser realizado na gravidez (alta radiação)
Urografia venosa - Prós
Delineia com clareza todo o sistema urinário
Mostra com clareza todos os cálculos, tanto direta quanto indiretamente como obstrução
O efeito de nefrograma indica obstrução em muitos casos mesmo que o cálculo não seja visível
Mostra função renal (relativa)
Demonstra rim esponjoso medular
Dobras, estenoses, tortuosidade do ureter são visíveis
São definidas mais claramente:
O tamanho e o formato e a posição relativa do cálculo
A orientação cirúrgica
A orientação fornecida é similar à da abordagem cirúrgica urológica
Urografia venosa - Contras
Relativamente demorado (pode necessitar múltiplos filmes tardios)
Não pode ser utilizado em pacientes com:
Insuficiência renal
Alergia a contrate iodado
Não detecta alterações peri-renais visíveis na TC
A presença de radiologista geralmente é necessária
Não diagnostica com segurança outras patologias
Investigação diagnóstica
Em
pacientes com cólica renal uma radiografia simples do aparelho urinário
(KUB) e US são os meios mais baratos e acessíveis para diagnóstico
Onde existe TC helicoidal, esta é uma alternativa melhor porque:
Possui alta acurácia diagnóstica
Melhor impacto econômico por ser mais efetiva, mais rápida, e sem risco de reação alérgica
É capaz de detectar outras patologias renais e extra-renais
A KUB é útil em associação à TC para determinar:
Posição e formato do cálculo
Sua aparência radiológica
Auxilia no planejamento cirúrgico
Auxilia no acompanhamento da migração do cálculo
Em pacientes com anúria obstrutiva, KUB e US podem não identificar a causa da obstrução ureteral em cerca de 40% dos pacientes
Nestes
casos a TC sem contraste pode fornecer um diagnóstico acurado sem
necessidades de procedimentos diagnósticos invasivos e caros
Litíase na gravidez
É a causa mais comum de dor e de admissão hospitalar não obstétrica durante a gravidez
A US abdominal é usualmente o estudo inicial na avaliação de uma grávida com suspeita de litíase
O diagnóstico de cálculo ureteral é freqüentemente não confiável porque o ureter é mal visualizado
O US transvaginal melhora muito a possibilidade diagnóstica
A RM pode ser utilizada quando disponível e o US não esclarecer o diagnóstico
A uro-ressonância é capaz de diferenciar uma ureterohidronefrose fisiológica de uma patológica durante a gestação
O
uso da urografia venosa limitada tem poucos riscos para o feto após a
22ª semana de gestação e fornece o diagnóstico na maioria dos casos
A TC é proibitiva pela alta exposição do feto à radiação
A cintilografia fornece poucos elementos anatômicos para tomada de decisão
Conduta
Recomendação
A TC representa o método de escolha para investigação diagnóstica para litíase urinária
A 2ª alternativa pode ser a US associada a KUB
A urografia excretora está indicada nos casos que se deseja informações específicas de anatomia e função renal
O US e RM podem ser particularmente úteis nas grávidas
Os achados ao US de cálculos de 3 mm ou menos são de valor reduzido
Indicação Cirúrgica
Obstrução significativa
Deterioração progressiva renal
Pielonefrite refratária
Dor persistente
Controle e Tratamento Precoce
Tratamento da dor:
Analgésico
Meperidina 50/100mg IM.
Morfina 10/15mg.
Anti-espasmódico / anti-inflamatório
Hospitalização - Vômitos / analgesia freqüente / infecção
Fisiopatologia da obstrução associada à litíase
Provável cálculo
Cálculos menores que 4 mm
Provável eliminação em 90% dos casos
Exigem apenas observação
Cálculos entre 4-6 mm
Provável eliminação em 50% dos casos
Possível tratamento intervencionista
Cálculos maiores que 6 mm
Eliminação pouco provável - 10%
O tratamento intervencionista é habitual
Obstrução renal/ureteral parcial ou completa produz diminuição progressiva da função renal
Após obstrução há rápida redestribuição do fluxo sangüíneo renal da região medular para-cortical resultando em:
Diminuição da taxa de filtração glomerular e do fluxo plasmático renal
Diminuição da função glomerular e tubular
Resposta renal ao tempo de oclusão ureteral
De 0 a 90’ - o fluxo sanguíneo renal ipsilateral e pressão ureteral aumentam
De 90’a 300’ - o fluxo sanguíneo renal cai e a pressão ureteral continua a subir
De 300’ a 1080’ - ambos diminuem
O fluxo sanguíneo contra-lateral aumenta enquanto a função e o fluxo sanguíneo renal do rim obstruído diminuem
A obstrução não só gera uma diminuição da função renal como também gera alterações rápidas da função peristáltica ureteral
Na obstrução com infecção:
Tratamento cirúrgico imediato
Na obstrução completa sem Infecção:
A deterioração renal inicia em 18 a 24h
Com 5 dias e certamente com 2 semanas alguma perda de função renal irreversível ocorre
Após 16 semanas de obstrução somente leve, alguma recuperação pode ser esperada
A obstrução parcial modifica os prazos mencionados mas também pode provocar dano renal
Anormalidades da urina associada à supersaturação e litíase
Tipo de cálculo
Cistina
pH urina - ácido
Componente - Excesso cistina
Ácido úrico
pH urina - ácido
Componente - Excesso relativo de ácido úrico
Fosfato de Ca
pH urina - alcalina
Componente - Excesso relativo de Ca
Óxido de Ca idiopático
pH urina - normal
Componente - Excesso de Ca e oxalato
Óxido de Ca hiperoxalúrico
pH urina - normal
Componente - Excesso de oxalato
Ácido Úrico
Indivíduos normais têm variação diária do pH (ondas alcalinas pós-prandiais ) acima 6,5
Alterações acentuadas do pH urinário podem resultar de:
Alimentação
Meio ambiente
Presença ou ausência de doenças respiratórias, cardíacas etc
Pacientes com litíase de ácido úrico têm tendência em manter pH < 6,0 e freqüentemente fixo ao redor de 5,0
A mais provável explicação para a persistência do pH urinário baixo é um defeito na regulação renal do amônio
Há deficiência na produção renal do amônio
Três fatores podem estar envolvidos na formação da litíase de ácido úrico:
Hiperuricosúria relativa ou supersaturação crônica da urina com ácido úrico
Tendência para excreção de urina excessivamente ácida
Baixa diurese - medicação, profissão em ambiente quente ou viver em clima quente
Terapia
Hidratação oral - aumento da diurese e diluição da urina
Alcalinizar a urina
Diminuir excreção de ácido úrico
Tratamento
Dieta hídrica - diurese 1500 a 2000 ml/dia
Dieta hipoproteica - 90g/dia
Alcalinizar a urina
Bicarbonato de sódio 650 mg 6/6h ou 8/8h
Bicarbonato de sódio 1g 3 x ao dia + acetazolamida 250 mg 1 x ao dia)
Alopurinol (inibidor seletivo das etapas terminais da biossíntese de ácido úrico) 300 a 600 mg/dia
Cistina
Cistinúria é um defeito hereditário da reabsorção tubular de quatro aminoácidos (COLA):
Cistina
Ornitina
Lisina
Arginina
Há um defeito de transporte de aminoácido na célula do túbulo renal e na mucosa intestinal
Baixa estatura por perda urinária de lisina
Metionina é o precursor dietético da cistina
Indivíduos normais excretam < 100mg/dia de cistina
Pacientes com cistinúria homozigótica excretam > 600mg/dia
Tratamento
Dieta hídrica
Alcalinização da urina
Dieta pobre em metionina
D - Penicilamina 1,5 g/dia em dose fracionadas
Estruvita
Infecção urinária por germes desdobradores de uréia e subsequente elevação do pH urinário (7,2)
Responsável pela maioria dos cálculos coraliformes
Corpo
estranho no trato urinário e bexiga neurogênica contribuem para I.T.U.
e formação de cálculo de fosfato amoníaco magnesiano
Tratamento
Erradicação ou completa supressão da infecção
Principais agentes infecciosos:
Proteus
Pseudomonas
Klebsiella
Staphylococci (epidermidis)
Mycoplasma
Restrição de fosfatos na dieta e diminuição da absorção intestinal de fosfatos com a administração hidróxido de alumínio
Remoção de corpo estranho
Cateterismo intermitente
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