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Descolamento prematuro de placenta

28 ago 2008

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Conceitos básicos
É
a separação intenpestiva da placenta implantada no corpo do útero,
antes do nascimento do feto em gestação de 20 ou mais semanas completas
Ocorre em cerca de 0,5 a 305 porcento das gestações
É uma das complicações mais graves da prenhez, responsável por 15 a 25 porcento de todas as mortes perinatais
É mais comum em mulheres:
De paridade elevada
Nas menores de 20 anos
E naquelas com história de acidente em gravidez anterior (aumento em 10 vezes)
Modalidades anátomo-clínicas do DPP
Hematoma retroplacentário - hemorragia oculta sem sangramento externo
Hemorragia externa
Havendo solução de continuidade nas membranas, o sangue materno pode derramar-se na cavidade amniótica, configurando o hemoâmnio
Prolapso de placenta - o hematoma retroplacentário descolou as membranas
Etiologia
Não pode ser claramente definida
Trata-se de uma doença da decídua e dos vasos uterinos
Causas relacionadas:
Hipertensão
Toxemia
Fatores mecânicos:
Traumatismos diretos sobre o útero
Brevidade do cordão
Torção do útero gravídico
Retração uterina intensa após esvaziamento polidrâmnio ou expulsão do primeiro feto de prenhez múltipla
Hipertensão da veia cava inferior por compressão uterina
Tabagismo
Anemia
Desnutrição na gravidez
Patologia
Alterações uteroplacentárias
Quando mais da metade da placenta encontra-se descolada é inevitável a morte fetal
Há formação do hematoma retroplacentário, que só será eliminado após o parto
Em 80 porcento dos casos há hemorragia externa
As hemorragias retoplacentárias podem raramente determinar prolapso de útero
Nos 20 porcento restante o sangue permanece oculto configurando a hemorragia oculta
Em 10 a 20 porcento dos casos de DPP na grande hemorragia oculta:
As hemácias e o soro provenientes do coágulo retroplacentário são impulsionados através do miométrio
Há a dissociação do sistema de miofibrilas caracterizando o quadro de apoplexia uteroplacentária ou útero de Couvelaire
A atonia uterina que se observa no pós-parto é, em grande parte proveniente desse acometimento da estrutura miometrial
O exame da placenta, pela sua face materna, averigua a cratera patognomônica do DPP
Alterações renais
O DPP é a causa mais comum de necrose córtico-renal bilateral aguda na prenhez
Alterações da hemocoagulação
A coagulação intravascular disseminada (CID) está presente em cerca de 10 porcento dos casos de DPP
Quadro clínico
O DPP se manifesta por dor intensa e súbita de intensidade variável
Dependendo do vulto da hemorragia pode se seguir um quadro anêmico
Próprio do início do DPP é o pulso paradoxal de Boero
Pode levar a erros na interpretação da gravidade da hemorragia
A existência de hematoma retroplacentário irrita o miométrio que se apresenta hipertônico
Á palpação o útero revela grande tensão da parede
As contrações não podem ser percebida à palpação
A presença destes fatores adversos à vitalidade fetal, promovem:
Diminuição da superfície de troca placentária
Hipertonia uterina
Hipotensão arterial
Deflagra sinais de sofrimento agudo co concepto
O toque no início do DPP mostra:
Colo imaturo e longo e com dilatação mínima
A bolsa das águas está tensa, pela hipertonia uterina, a cervicodilatação pode completar-se com rapidez
A expulsão fetal costuma ocorrer com a mesma celeridade
A placenta é expelida logo em seguida e demonstra cratera característica
É de observação corrente o parto em alude:
Feto, placenta e páreas expulsos em turbilhão, com o respectivo coágulo
O desenvolvimento do quadro do DPP é gradual e se faz em algumas horas
Classificação
Grau I - leve
A hemorragia anteparto é de causa incerta
A paciente não refere dor, sendo o diagnóstico retrospectivo, pelo exame anátomo-patológico da placenta que revela o hematoma
Grau II - intermediário
O diagnóstico é baseado nos sinais clássicos de DPP:
Hipertonia uterina
O concepto ainda está vivo
Grau III - grave
Já ocorreu o óbito fetal
Diagnóstico
A sintomatologia é inconfundível
Deve ser afastada a presença de placenta prévia
US
Um dos conceitos mais importantes da investigação por imagem é a observação do complexo hipoecóico retroplacentário
Este complexo é composto por vasos uteroplacentários e miométrio que jamais deve exceder a 1-2 cm de espessura
Prognóstico materno
A mortalidade materna chega a atingir 3 porcento dos casos
Prognóstico fetal
É mais grave que o materno, ocorrendo em 90 porcento dos casos
Tratamento
O tratamento obstétrico, estando o concepto vivo é a cirurgia cesariana
Presente o DPP com coagulopatia e feto morto, deve-se:
Acelerar o parto vaginal
Regularizar a volemia
Realizar o tratamento cirúrgico na inércia uterina
A histerectomia e ligadura de vasos hipogástricos podem ser indispensáveis no útero de Couvelaire

 

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